Clin d'oeil

Ne laissez pas la fatigue s'accumuler ; reposez-vous à temps.

Soins dentaires sans peur et sans douleur pour l'enfant

Pour éviter la peur du dentiste, des soins particuliers permettent de réduire la douleur et donc l'appréhension liée à de futurs soins. Le point sur la prise en charge de l'enfant avec les Dr Frédéric Vaysse et Jean-Patrick Druo.

Sédation et contrôle de la douleur sont deux enjeux majeurs de l'odontologie pédiatrique. Une prise en charge inadaptée marquera son empreinte à l'âge adulte. C'est malheureusement le constat trop fréquent face à des soins réalisés par ailleurs avec conscience et parfois héroïsme.
Les traitements de l'enfant sont trop souvent réduits à une difficulté relationnelle qui, si elle est bien réelle, ne doit pas détourner le praticien de l'exercice pédiatrique. Cependant, l'anxiolyse, l'anesthésie ou l'abord de l'enfant ne sont pas naturels et le recours à des techniques adaptées sont nécessaires.

La peur des soins dentaires chez l'enfant vient en grande partie du vécu familial, de l'inconnu et de la perte du contrôle des événements, d'autant plus que l'expression de cette peur par l'enfant paraît inadaptée ou exagérée. Elle peut donc être incomprise ou mal interprétée, à la fois par le praticien et les parents. Les techniques de relaxation visent à familiariser l'enfant avec l'environnement dentaire : la parole est lente, monocorde et douce. Les mots choisis pour expliquer sont simples et font appel à l'imaginaire non violent de l'enfant. Le message transmis doit cependant rester au plus près de ce que va ressentir l'enfant, pour qu'il ne soit pas surpris par un événement inattendu. La turbine devient un avion, le contre-angle un hélicoptère, l'anesthésie de contact de la confiture...
Cependant, les techniques de relaxation ne permettent pas toujours d'éviter l'utilisation de médicaments sédatifs pour répondre à "l'anxiété réactionnelle" du soin dentaire. L'effet recherché est la diminution de l'anxiété et de la tension émotionnelle. L'utilisation de ces molécules est loin d'être rare chez l'enfant : environ 10 % y ont déjà eu recours. Les motifs principaux de prescription sont les troubles du sommeil, la dépression et des événements mineurs de vie stressants, comme par exemple les soins dentaires. L'utilisation de ces médicaments est bien sûr réservée à l'enfant anxieux pour lui permettre de passer un cap dans sa relation avec le chirurgien-dentiste et les soins dentaires.

Sur un plan pratique, la sédation médicamenteuse peut se diviser en trois catégories :

• Les sédatifs courants : ils peuvent être utilisés au cabinet dentaire sur prescription médicale en respectant les délais d'administration pour un effet maximal. Mais leur efficacité est limitée.
• L'inhalation d'un gaz au protoxyde d'azote en mélange à 50 % avec de l'oxygène (MEOPA : mélange équimolaire oxygèneprotoxyde d'azote) en association avec les sédatifs. Actuellement, l'utilisation de ce gaz est limitée en France au secteur hospitalier. La plupart des effets secondaires recensés sont mineurs (nausée, vomissement, céphalée...). Son utilisation, pour l'instant anecdotique en France est amenée à se développer.
• Le Midazolam  : encore peu utilisé en France en odontologie, il est prometteur par la puissance anxiolytique qu'il procure. Ses modalités d'administration sont encore peu adaptées à une utilisation odontologique (pour les formes disponibles en France). Il est réservé à un usage hospitalier mais constitue une voie prometteuse dans la sédation pour l'usage dentaire.

Sédation consciente ou anesthésie générale ?

Les critères de choix entre sédation consciente et anesthésie générale sont toujours subtils et dépendent aussi du plateau technique disponible.

• L'anesthésie générale, chez l'enfant en bonne santé, est une technique sûre qui permet de réaliser l'ensemble des soins dentaires en un temps. Le geste dentaire peut être associé à d'autres gestes dans des régions différentes (ORL, orthopédique, viscéral...). En odontologie, lorsque l'état de santé du malade le permet, ils sont souvent réalisés en hospitalisation ambulatoire avec un coût moindre pour la société et le patient.

Cependant, on peut évoquer des inconvénients majeurs :

• Chaque anesthésie générale présente un risque exceptionnel de complication sévère. Ces complications surviennent à l'endormissement ou au réveil et doivent conduire à une grande prudence dans le choix de cette technique. Le rapport risque/bénéfice doit toujours être évalué avant chaque intervention.
• Cette technique peut donner aux parents et aux praticiens un sentiment de facilité : soins réalisés en une fois, pas de cris ni de pleurs. Il peut alors exister une certaine désinvolture des parents et des praticiens vis-à-vis des soins dentaires pédiatriques et ainsi négliger les traitements précoces ou préventifs. L'information des parents est obligatoire.
• Certaines techniques de traitements dentaires, qui nécessitent plusieurs interventions à des moments différents, ne sont pas possibles sous anesthésie générale. - Le délai est important entre la consultation initiale et la réalisation des soins sous anesthésie générale (engorgement régulier des services d'odontologie pédiatrique).

• Les anesthésies locales chez l'enfant sont facilitées par des corticales osseuses plus perméables que chez l'adulte. La réalisation d'une bonne anesthésie locale nécessite une relaxation efficace de l'enfant. Sur un plan pratique, il est possible de distinguer les anesthésies locales par infiltration juxtaosseuses et intra-osseuses. Chaque type d'anesthésie possède ses indications en fonction de la région d'intérêt à anesthésier.

Le contrôle de la douleur devient, à juste titre, une exigence majeure et constitue bien souvent la partie la plus visible de l'exercice dentaire. Ce contrôle se déroule en deux temps fortement imbriqués. Tout d'abord, le chirurgien-dentiste doit lever l'anxiété naturelle de l'enfant pour le soin dentaire. Puis, il doit appliquer la meilleure technique d'anesthésie locale pour réaliser le soin. Ce sont à ces seules conditions que l'enfant deviendra un adulte confiant.

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a salive, nos grand-mères l’utilisaient pour soigner un petit bouton ou une écorchure. Elles n’hésitaient pas à en humecter l’extrémité d’une bouture avant de la mettre en terre pour la faire prendre plus vite. Elles connaissaient les bienfaits de cette eau vitale. «

Au réveil, avalez votre salive trois fois de suite, plutôt que de vous jeter sur le dentifrice pour oublier une bouche pâteuse, recommande Jean-Louis Bertholotti (1), réflexologue plantaire. Cette pratique permet d’huiler naturellement l’intérieur de l’organisme. »

Comment fabriquer beaucoup de salive ? Facile ! Il suffit de claquer doucement des dents, bouche fermée, pendant dix secondes environ. Une habitude à associer à votre rituel d’éveil : quand vous vous étirez ou quand vous vous massez le ventre dans le sens des aiguilles d’une montre.

Quelques minutes plus tard, par exemple en faisant chauffer l’eau du thé, buvez un demi-verre d’eau, de préférence tiède ou même chaude, plus réconfortante. Elle va diluer cette lubrifiante salive et la répartir dans des replis où elle n’irait pas naturellement, et aide ainsi à éliminer les stagnations, notamment des miettes de pain, au niveau de l’œsophage.

À condition d’oublier le jus d’orange, trop acide, la récompense de ce rituel, c’est un petit déjeuner bien plus digeste et une mise en route viscérale facilitée.

1. Jean-Louis Bertholotti exerce l’art des massages asiatiques au spa thalasso de Carnac, dans le Morbihan.

oël approche. Avec, chez certains d’entre nous, une angoisse diffuse. Celle que les vieux mécanismes – la plupart du temps tenus en laisse grâce à un certain nombre de subterfuges – soient ravivés par les fêtes familiales. Que des paroles, des cadeaux, des attitudes nous renvoient à notre sentiment d’être mal aimé ou étouffé d’amour, jaloux ou exclu, surinvesti ou pas reconnu… Tous ces chagrins qui survivent à notre enfance et qui suscitent parfois en nous l’incontrôlable désir de dire une bonne fois pour toutes ce que nous avons sur le cœur.

« C’est un soir de Noël que j’ai explosé, se souvient Stéphane, 33 ans. Pour la énième fois au cours de la soirée, maman a répété combien les filles de mon frère, qu’elle avait couvertes de cadeaux, étaient mignonnes. Moi, j’étais célibataire, sans enfant, je galérais dans mon boulot et le bonheur insolent de mon frère éclaboussait tout. J’ai ruminé pendant tout le réveillon et le 25, je me suis levé, décidé à vider mon sac. J’ai dit à mes parents qu’ils avaient toujours préféré mon frère, qu’ils ne m’aimaient pas parce que j’étais un raté mais que j’étais un raté parce qu’ils ne m’avaient jamais aimé… Personne n’a rien compris, ma mère a pleuré toute la journée, je me suis excusé et on n’en a plus jamais reparlé. Depuis ce jour, il y a sept ans, tout le monde appréhende Noël. Aujourd’hui, je ne le ferais pas. Mais c’était le début de mon analyse. C’est une bonne excuse, ça ? »

C’est en tout cas un déclic habituel, commente la psychothérapeute Isabelle Filliozat : « Quand on commence une thérapie, on retrouve toutes nos émotions enfouies, toutes nos peurs, tous nos blocages. Et nous réalisons que c’est à nos parents que nous les devons. Alors nous n’avons qu’une envie, les leur renvoyer à la figure. Mais comme nous ne sommes pas encore dégagés de ces émotions, nos parents sont les mieux placés pour appuyer sur les mauvais boutons et tout réactiver. Et nous nous retrouvons dans la peau du petit enfant apeuré que l’on a été. »

Si ce sentiment resurgit lors des réunions de famille, c’est que, le reste du temps, nous faisons taire l’enfant en souffrance que nous avons été. Nous avons grandi, nous sommes nous-mêmes devenus parents, nous avons construit notre vie… Et puis nous nous retrouvons projetés, sans préavis, dans cette enfance dont nous portons les cicatrices, intimes et profondes.

Ces empreintes inscrivent en nous le ressentiment, la colère, la rancœur et parfois la haine. Et nous ne parlons pas ici des sévices, de la maltraitance ou de la violence, mais d’une claque tombée au mauvais moment, de la répétition de paroles vexantes, de la position de chouchou dans la fratrie… « Il y a des blessures qui creusent des trous qui ne se referment jamais, explique la psychologue Maryse Vaillant.

Ce qui n’était pour l’un qu’un détail véniel s’est fixé dans la chair de l’autre comme une épine empoisonnée. Même en dehors des situations de maltraitance, alors que nous sommes devenus adultes, devenus vieux, des émotions venues de l’enfance peuvent nous maintenir dans une sorte de ressentiment avide ou amer à l’intention de nos parents. Ils n’ont pas été à la hauteur, ils nous ont blessés, détruits, manqués…

Et toute notre vie a été marquée par leurs manquements. C’est le roc indépassable sur lequel achoppe le ressentiment. » « Si l’on a le sentiment qu’il nous faut régler des comptes, c’est qu’il y a, justement, des comptes en cours, c’est-à-dire que nous sommes en dette, constate le psychiatre et thérapeute familial Serge Hefez. Or ce sentiment de dette est de plus en plus exacerbé dans la famille contemporaine.

Auparavant, la famille servait à transmettre des valeurs et des règles pour bien vivre en société. L’amour était donné de surcroît. Aujourd’hui, la famille est devenue le lieu d’amour par excellence. Sa signification même est de s’aimer et d’être aimé. Du coup, le sentiment de dette n’est plus mesurable puisqu’il s’appuie sur le ressenti de l’enfant que l’on a été. »

En elle-même, insistent les psys, cette souffrance est légitime. Mais l’exprimer peut être dangereux. Car celui qui va mettre sur la table familiale des souvenirs difficiles court le risque d’entendre sa parole dévalorisée : « Tu exagères », « Tu dis n’importe quoi », « Tu inventes ». Pire : « Demande à ta sœur, tu verras… » « Ce qui arrive à un enfant fait toujours sens dans sa réalité d’enfant, explique le neuropsychiatre et thérapeute familial Mony Elkaïm. Même si ce n’est pas celle des adultes ou des frères et sœurs.

Un enfant de 3 ans qui perd sa mère dans les allées d’un supermarché pendant quelques minutes avant de la retrouver au détour d’un rayon peut vivre ces minutes-là comme les plus longues de sa vie. Et avoir, une fois adulte, le sentiment que sa mère ne s’occupait “jamais” de lui. Mais la mère, elle, peut très bien ne s’être même pas rendu compte que l’enfant la cherchait. »

Sans compter les dénis de certains parents, parce que c’est insupportable d’entendre qu’ils ont mal aimé leur enfant alors qu’ils ont fait de leur mieux. Accepter que papa et maman ne soient pas parfaits, c’est prendre sa place dans une lignée, dans une généalogie pleine de failles, où des générations de parents ont fait ce qu’ils pouvaient, comme ils pouvaient, avec leurs propres souffrances et leurs propres ressentiments.

Grandir, « c’est faire avec ce qu’ils sont », nous dit Maryse Vaillant. L’acceptation des failles parentales est une des voies ordinaires de la maturité, celle qui permet de sortir du cocon de la dépendance première. « Vouloir régler ses comptes, poursuit Serge Hefez, c’est se comporter en petit enfant. Comme le nourrisson qui prête à ses parents la puissance et le pouvoir de le rendre heureux. »

D’autant que des règlements de comptes mal vécus renforcent chez l’enfant le sentiment de ne pas être écouté, voire de ne pas être aimé, puisqu’il a exposé sa souffrance et qu’elle n’a pas été entendue.

Marina, 35 ans, se souviendra toute sa vie d’avoir accusé sa mère de ne pas l’avoir désirée. « Elle m’a regardé, dans ma colère et mon désarroi. Et, très froidement, elle m’a dit qu’elle m’aimait beaucoup, mais que, oui, si elle avait pu avorter, elle l’aurait fait. J’avais beau le pressentir, ç’a été pire de le savoir. Et de voir avec quel calme et quelle assurance elle disait ça, comme si c’était normal. Pire, comme si ça la soulageait de le dire alors que ça me déchirait le cœur. Je donnerais n’importe quoi pour ne pas avoir provoqué cette scène. »

Pour la plupart des thérapeutes, la vraie question à se poser avant d’exploser à la table familiale, c’est de savoir ce que l’on veut profondément : régler ses comptes au risque de tout briser ou trouver la voie pour améliorer notre relation aux parents.

Dans le deuxième cas, Mony Elkaïm imagine que l’on puisse leur dire : « Je suis sûr que vous avez fait du mieux que vous avez pu, mais voilà comment je l’ai vécu. Je ne vous le dis pas parce que je veux vous attaquer mais parce que vous êtes importants pour moi, que notre relation m’est essentielle. »

Parler différemment à sa famille peut lui permettre de nous écouter différemment. D’autres thérapeutes, comme Isabelle Filliozat, conseillent d’écrire. Non pas d’un jet, sous le coup d’une douleur, mais calmement, en pesant chaque mot. Non en accusant, mais en racontant notre propre souffrance.

Agnès, 42 ans, l’a fait. Elle se sentait étouffée par sa mère qui s’ingérait dans sa vie de couple et qui en savait toujours plus qu’elle sur l’éducation à donner à ses enfants. « Un soir, je lui ai écrit une longue lettre où je lui disais à quel point son amour était important pour moi mais combien il me paralysait. Il m’empêchait de grandir et de prendre, vis-à-vis d’elle, ma place d’adulte. Je lui ai expliqué combien elle me ramenait à un rôle de petite fille et combien j’en souffrais. Je n’ai pas posté la lettre tout de suite. Je l’ai relue, j’ai changé des phrases, tentant d’imaginer de quelle façon elle allait la recevoir. Puis je l’ai envoyée, l’angoisse au ventre, mais avec beaucoup de fierté d’avoir posé, face à elle, un geste d’adulte.

Quelques jours après, j’ai reçu une lettre dans laquelle elle s’excusait. Où elle me parlait de la façon dont sa propre mère lui avait manqué et comment elle essayait de réparer avec moi. Curieusement, nous n’en avons jamais parlé de vive voix. Mais son comportement a changé et je pense qu’elle en est heureuse. »

Une fois compris, avec Françoise Dolto, que « ce n’est pas de leur faute, c’est de leur fait », il est parfois plus facile de laisser tomber la rancœur. Tous ceux qui parlent du « métier de parents » oublient de préciser que l’on cherche l’adresse de l’école où il est enseigné. On n’apprend pas à devenir parent. On le devient grâce ou en dépit des relations que l’on a soi-même entretenues avec ses propres géniteurs. C’est en mesurant cette chaîne généalogique et en y tenant sa place, le jour venu, avec ses propres enfants et les reproches qu’ils nous feront, que l’on prend le chemin de l’acceptation. Et que l’on devient adulte.